Introducción
La
neurorradiología intervencionista es una de las subespecialidades médicas que
más rápidamente ha evolucionado merced a los incesantes avances tecnológicos
que le han conferido un papel de creciente relevancia en la patología vascular
del sistema nervioso central. En el presente artículo, se describen dichos
avances tecnológicos y se revisa la evidencia científica disponible en
patología arteriosclerótica extracraneal e intracraneal, en el contexto del
ictus isquémico agudo, en el tratamiento de aneurismas cerebrales,
malformaciones arteriovenosas y fistulas durales cerebrales y se analizan las
innovaciones en el equipamiento neuroangiográfico y conceptos de
radioprotección en relación a los mismos.
Estenosis intracraneales
Aunque
representan una causa menos frecuente de ictus, las estenosis intracraneales
son responsables de entre el 8–10% de los ictus isquémicos iniciales16.
Recientemente se han completado estudios que definen la historia natural de la
enfermedad en pacientes bajo tratamiento médico, y ha quedado establecido que
ciertos grupos de pacientes con estenosis intracraneales sintomáticas presentan
un elevado riesgo de ictus recurrente o muerte17,18,19.
El estudio WASID18detectó
tres grupos con alto riesgo de sufrir ictus en el territorio del vaso
sintomático confirmado por un estudio multivariante ajustado por género, edad y
raza. Los pacientes con estenosis mayor o igual al 70% tenían un riesgo anual
de ictus ipsilateral del 19%, significativamente superior a los portadores de
estenosis entre el 50–69% que era del 6%. Pacientes con síntomas recientes
(menos de 17 días de evolución hasta el momento de su inclusión en el estudio)
presentaban un riesgo anual de ictus ipsilateral del 15% en comparación con los
pacientes con síntomas no recientes (más de 17 días de evolución) cuyo riesgo
anual era del 8%. El género femenino presentaba un riesgo bienal de ictus del
19% comparado con el masculino del 11%. El estudio GESICA19 detectó que en el caso de las
estenosis hemodinámicamente significativas (aquellas cuyos síntomas aparecían
tras un cambio postural de supino a prono, durante los esfuerzos o al
intensificar la medicación antihipertensiva) el riesgo bienal de sufrir ictus
establecido o ataque isquémico transitorio (AIT) fue del 60,7%.
En
la actualidad existen dos ensayos clínicos en marcha. El estudio SAMMPRIS28 (Stenting versus Aggressive Medical
Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis)
patrocinado por el NIH de EE.UU., comparará en stent Wingspan con el
tratamiento médico intensivo en pacientes con estenosis intracraneales
sintomáticas superiores al 70%. El estudio VISSIT (Vitesse Intracranial Stent
Study for Ischemic Therapy) patrocinado por la compañía Micrus Endovascular,
pretende comparar la eficacia del tratamiento con su stent Pharos Vitesse, con
el tratamiento médico en pacientes con estenosis sintomáticas de alto grado29.
Aneurismas cerebrales
El
tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales ha experimentado un
crecimiento exponencial desde la introducción de las espirales electrolargables
de Guglielmi (Guglielmi Detachable Coils, GDC) en 1995. Los avances en
neurorradiología intervencionista desde esa fecha han dado lugar al
perfeccionamiento de la tecnología de microcatéteres y microguías, acompañados
de sustanciales mejoras en el equipamiento angiográfico necesario para la
realización de esta técnicas. Como resultado de todo ello, la terapia
endovascular de los aneurismas cerebrales ha progresado desde una alternativa
marginal a la cirugía en casos no tratables mediante clipado, hasta convertirse
en un tratamiento de primera línea. Desde la publicación del estudio ISAT51 existe evidencia científica de nivel i
que indica la superioridad del tratamiento endovascular sobre el quirúrgico en
aneurismas rotos que se consideran tratables por ambos métodos. Sin embargo, de
este ensayo clínico y de las grandes series de casos publicadas, se desprende
que el principal inconveniente de la embolización es su inestabilidad a largo
plazo, lo que podría redundar en una insuficiente protección contra el resangrado.
Los datos de seguimiento del ISAT52 así como de grandes estudios de
cohortes como el estudio CARAT53 muestran que, aunque superior al de la
cirugía, la tasa de resangrado tras el tratamiento endovascular a medio plazo,
es extremadamente baja como para contrarrestar el beneficio inicial de menor
morbimortalidad con respecto al de la cirugía. De los datos del estudio CARAT
se desprende que el principal factor predictor del resangrado tras la
embolización, es el grado inicial de obliteración del aneurisma. Recientemente
se han publicado análisis ulteriores de los datos del estudio ISAT, que indican
que la edad de presentación de la hemorragia es un factor clave para determinar
la superioridad de la embolización sobre la cirugía: en los pacientes menores
de 40 años los beneficios iniciales del tratamiento endovascular tienen más
probabilidad de ser contrarrestados por su mayor tasa de resangrado diferida
con respecto a la cirugía54,
mientras que en pacientes de edad avanzada la embolización es claramente
superior a la cirugía, especialmente en localizaciones aneurismáticas
diferentes a la arteria cerebral media55.
Asimismo, del estudio ISAT se desprende que no existen diferencias
significativas en los costes asociados al tratamiento endovascular con respecto
al quirúrgico a 12 o 24 meses56.
Los
esfuerzos de innovación tecnológica en el tratamiento endovascular de los
aneurismas se han centrado en incrementar su estabilidad a largo plazo así como
en extender el tratamiento a anatomías desfavorables. El desarrollo de coils de
morfología compleja persigue una mejor adaptación a la anatomía particular del
aneurisma con el objetivo de conseguir un mayor volumen de empaquetamiento del
aneurisma, lo que se considera asociado a una mayor estabilidad del
tratamiento. De los múltiples modelos disponibles por diferentes fabricantes,
los Trufill DCS Orbit Coils (Cordis Neurovascular) parecen conseguir mayores
densidades de empaquetamiento, aunque con ninguno de ellos se han demostrado
menores tasas de recanalización hasta el momento57.
Los coils bioactivos recubiertos de copolímero reabsorbible de acido
poliglicólico y poliláctico (PGLA) persiguen promover la organización del
trombo intraaneurismático con tejido fibrocelular para mejorar la estabilidad
del tratamiento. Este concepto ha sido implementado en modelos de coils de
diferentes fabricantes: Matrix (Boston Scientifics), Cerecyte (Micrus
Endovascular) y Nexus (Ev3 Neurovascular). Ninguno de ellos ha demostrado su efecto
beneficioso en grandes series de casos, ni en registros prospectivos hasta el
momento57.
Existen dos ensayos clínicos en marcha, patrocinados por la industria, el
Cerecyte Coil Trial y el Matrix and Platinum Science Trial (MAPS), que en el
futuro próximo proporcionarán mayor evidencia científica al respecto.
El
uso de stents como tratamiento primario (sin embolización con coils) mediante
la desviación del flujo para la reconstrucción del vaso portador, supone un
nuevo concepto en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, recientemente
introducido con el desarrollo de dos nuevos dispositivos: el stent Pipeline
(Ev3 Neurovascular) y el stent Silk (Balt Extrusion). Los resultados
preliminares publicados con el stent Pipeline son prometedores62.
Se
han desarrollado métodos alternativos para la exclusión de los aneurismas
cerebrales, como el relleno intrasacular con liquido embolizante Onyx 500 HD
(Ev3 Neurovascular). El estudio prospectivo multicéntrico CAMEO, realizado en
20 centros europeo ha mostrado buenos resultados en pacientes seleccionados no
candidatos a tratamiento con coils o con un tratamiento previo fallido. Sus
tasas de morbimortalidad periprocedimiento son comparables a las del
tratamiento endovascular convencional en este subgrupo de pacientes63,
sin embargo se necesitarán estudios adicionales para la mejor evaluación de
esta técnica.
Gracias
a la incorporación de estas nuevas tecnologías, la variedad de aneurismas que
pueden ser subsidiarios de tratamiento endovascular es mucho mayor que en la
era inicial de los coils GDC; sin embargo ninguna de ellas ha demostrado de
forma concluyente su superioridad sobre las demás. Este hecho remarca la
necesidad de ensayos clínicos que soporten la elección de una u otra tecnología
sobre bases científicas sólidas.
Malformaciones arteriovenosas cerebrales
y fístulas durales
La
elección entre las diferentes opciones terapéuticas (cirugía, radiocirugía,
embolización, tratamiento conservador) en las malformaciones arteriovenosas
cerebrales continúa siendo una difícil decisión en muchos casos debido a la
ausencia de estudios comparativos o ensayos clínicos. Se disponen de nuevos
datos desde la introducción del líquido embolizante Onyx (Ev3 Neurovascular) en
la embolización de malformaciones arteriovenosas cerebrales y fístulas durales.
En el caso de las fístulas durales, la introducción de Onyx ha supuesto un
incremento de las tasas de curación completa con mínima repercusión en términos
de morbimortalidad mayor64,65.
En el caso de las malformaciones arteriovenosas el objetivo de obliteración
total con Onyx solo se consigue en el 2–28% de los casos, con unas tasas de
morbimortalidad mayor del 3–11%. Estas tasas de curación son superiores a las
publicadas para otros agentes embolizantes aunque con porcentajes superiores de
morbimortalidad66,67.
El ensayo clínico ARUBA68,
actualmente en fase de reclutamiento de pacientes, compara el tratamiento
conservador con el tratamiento activo, incluyendo cirugía, radiocirugía y
tratamiento endovascular. Se espera una amplia repercusión de sus resultados,
pero estos no estarán disponibles en varios años.
Equipamiento y radioprotección
La
introducción de nuevos equipos angiográficos dotados de detectores planos
permite generar imágenes similares a las de tomografía computarizada con las
que es posible detectar complicaciones hemorrágicas durante los procedimientos
neurointervencionistas, así como el desarrollo de hidrocefalia aguda, valorar
detalles de las estructuras vasculares en relación al tejido cerebral
circundante o visualizar endoprótesis con imágenes de alta resolución69(figura 3).
El rápido incremento de procedimientos endovasculares con tiempos elevados de
fluoroscopia como en el caso de las embolizaciones con Onyx ha generado interés
sobre el cálculo de dosis de radiación con el objeto de disminuir el riesgo de
lesiones cutáneas y en el cristalino70.
Estudios dosimétricos revelan que durante procedimientos neurointervencionistas
pueden administrarse dosis media de 1,5Gy, lo que podría incrementar el riesgo
de carcinogénesis en forma de gliomas, meningiomas o neurinomas71.
Figura 3. Imagen
tridimensional obtenida mediante angiografía rotacional que muestra
endoprótesis intracraneales Leo-Plus y Pipeline con alta resolución.
Conclusión
La
neurorradiología intervencionista juega un papel creciente en el diagnóstico y
tratamiento de la patología vascular de sistema nervioso central. Los avances
tecnológicos se están sucediendo con tal rapidez que dificultan su evaluación
sistemática mediante ensayos clínicos, aunque este tipo de estudios son
imprescindibles para establecer el papel definitivo de esta especialidad
fundamentado sobre bases científicas sólidas. La adecuada cualificación de los
profesionales dedicados a la neurorradiología intervencionista, mediante programas
de acreditación y de formación reglados es necesaria para la aplicación de los
avances tecnológicos con niveles máximos de seguridad y eficacia.
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